Autor: Ab. Jonathan Rodríguez Córdova.
En el presente trabajo, abordaremos la temática de la salud, desde su conceptualización, para ir centrarnos en lo que esta categoría abarca, situación que desde luego no nos ha sido fácil, dado a lo complejo que resulta definirlo, y partiendo de la definición dada por la OMS., y con esta proceder a realizar un análisis de sus componentes, e ir descubriendo este paradigma, y acercarnos en algo, a lo que se debería tener por salud.
Con la misma finalidad nos referimos a la salud, desde la esfera constitucional, para ir marcando sus matices, e identificar normativamente como se encuentra ésta en el Ecuador, para posteriormente irla relacionando a las circunstancias actuales.
Igualmente tratamos de explicar la medicalización de la salud, desde las aristas más visibles, para el investigador, dada su connotación e importancia, y de esta manera resaltar las cuestiones que a prima facie, son las que inciden en su generación.
Finalmente están las conclusiones, que más que tratar de abordar lo ya explicado, pretende hacer una crítica de lo que se debería hacer para mejorar la sintomatología de la medicalización, y con estas ideas abrir el debate de esta problemática, que sin lugar a dudas es importante y poco estudiada.
Como debe ser entendida la salud
La categoría Salud, deber ser comprendida en términos globales, no sólo por la modernidad de este calificativo, sino porque tiene que abarcar todo, pero desde la esencia de conservación de la humanidad.
Al respecto la Constitución de la Organización Mundial de la Salud, en su Preámbulo señala: «La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades». Definición acuñada por la Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en Nueva York del 19 de junio al 22 de julio de 1946, firmada el 22 de julio de 1946 por los representantes de 61 Estados, y entró en vigor el 7 de abril de 1948, la misma que hasta la actualidad no ha sido modificada.
Si bien es cierto la citada definición, es la más consultada, por el mismo hecho de provenir del máximo organismo internacional, acreditado para emitir un criterio de valor sobre la salud, pero en esta investigación, nos encontramos con aspectos relevantes que se anteponen a ésta, para lo cual nos permitiremos citar la Sentencia T -691/14 de la Corte Constitucional de Colombia, sobre el Derecho Fundamental a la Salud-Protección constitucional especial, en este caso se realiza un enfoque del derecho a la salud, mencionando la definición de la OMS, y refiriéndose a ésta como la generadora de problemas doctrinales, ya que el término “completo”, excluye a las personas en condición de discapacidad, que el término “bienestar”, es subjetivo, y que en vez de constituir una definición de salud, se identifica lo que debe entenderse por calidad de vida. La Corte Colombiana considera que la salud está relacionada a que una persona pueda actuar con inteligencia y voluntad, y como tal sea sujeta de derechos.
Con este criterio la Corte Colombiana, pone a la palestra un enfoque distinto, de la concepción que se debe tener sobre salud, como el que veníamos observando en la definición de la OMS, si bien es cierto este criterio fue emitido por un organismo de alta envergadura, pero también no es menos cierto, que fue dado en un momento histórico determinado, y con otra realidad social, (1948) por lo que ameritaría que esta institución, nuevamente emita una definición acorde a las exigencias del mundo actual.
A partir de ese tipo de desarrollos doctrinales, la salud no puede definirse como el conjunto de competencias que hacen que una persona sea apta para desarrollar determinada función o ejecutar cierto tipo de trabajo, pues tal concepto debe entenderse desde una perspectiva amplia e integral que reivindique el concepto de dignidad humana y la posibilidad de desarrollarse como sujeto de derechos. Por tanto, la salud ya no se define como la antítesis de la enfermedad o como un estado, sino como una relación y un hecho que denota un proceso comunicativo entre el sujeto con su cuerpo -mente, con la sociedad y con el ambiente.
Por otra parte, tenemos conceptualizaciones más vanguardistas como la adoptada en Ginebra, en el año 2000, en la que contempla: “La salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente”.
Los horizontes fijados en este concepto, se direccionan a un ámbito mayor, de lo que veníamos entendiendo por salud, o el derecho a la salud, ubicándola en un estadio que tiene como pilar fundamental la potenciación de este derecho, elevándolo al más alto nivel; no basta centrarnos en una salud, que únicamente contemple al cuerpo en su físico, sino los intrínsecos del ser, y además de éstas, comprende los factores extrínsecos, que inciden directamente en la salud.
Podríamos referir que la salud es el derecho humano fundamental, que constituye ese gran tejido, que absorbe todos los demás derechos, y que sin éste no pueden realizarse los demás derechos, citar que se compone del derecho a la vida, a la alimentación, al agua, a la vivienda, al trabajo, al ambiente, a la dignidad, a la seguridad, entre otros; que condicionan al ser humano, para que su integridad física y psicológica, se encuentren al más alto nivel, y pueda vivir de una manera adecuada.
Elián Pregno, refiere que es necesario arribar a una noción de salud, pero que ésta debe tener un límite conceptual, a efectos de tornarla operativa. No podríamos, ni deberíamos permitirnos, tener una pomposa definición de salud, colorida y con un amplio bagaje, que abarque todas las condiciones del ser humano, y que ésta resulte una expresión lírica, de lo que es la salud, sin poder arribar a su concretización, lo que resultaría grave; siendo relevante una noción de salud que sea realizable u operativa como lo manifiesta Pregno.
La Salud en la norma Constitucional Ecuatoriana
El Ecuador el 25 de marzo de 1993, ratificó el Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, que en su artículo 10, establece: “1. Toda persona tiene derecho a la salud, entendida como el disfrute del más alto nivel de bienestar físico, mental y social. 2. Con el fin de hacer efectivo el derecho a la salud los Estados partes se comprometen a reconocer a la salud como un bien público. Este precepto internacional, forma parte de nuestro cuerpo normativo, como lo manda el artículo 424 de la Ley Suprema, además es recogido y específico en la Constitución de la República del 2008, en su artículo 32, que refiere:
“La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional”.
La arquitectura de la citada norma, nos pone de frente a establecer sus componentes, y el primero que observamos, es que se lo identifica como un derecho, pues es necesario recordar que este derecho fundamental, no es absoluto, pero se propende a su máxima realización, ajustándolo a criterios de razonabilidad y proporcionalidad. Como lo habíamos anotado anteriormente, el derecho de salud, se vincula a los demás derechos integrales, que hacen que en su conjunto exista su plena realización; con el objeto de lograr el buen vivir.
En el mismo orden de ideas, este derecho tiene que ser garantizado por el Estado, surge aquí la responsabilidad estatal, siendo el primer ente llamado a asegurar su vigencia, y por ende a quien le es exigible su realización, y como tal el responsable desde su ámbito de acción, es decir desde la política pública, y a quien le compete afianzar su desarrollo.
Para concluir el análisis de este articulado, tenemos que en su inciso último se dispone los principios que lo rigen, notando que su redacción es innovadora, ya que se abarca los principios rectores desde una visión del cómo debe ser, y avanza hilvanando el enfoque de género y generacional. El enfoque de género que deviene en la construcción. Inciso segundo 424 CRE: La Constitución y los tratados internacionales de derechos humanos ratificados por el Estado que reconozcan derechos más favorables a los contenidos en la Constitución, prevalecerán sobre cualquier otra norma jurídica o acto del poder público. 8
Al respecto, conviene revisar: Plan Nacional Para El Buen Vivir 2009 – 2013: Construyendo un Estado Plurinacional e Intercultural, SENPLADES, 2009. El Plan propone una visión del Buen Vivir, que amplía los derechos, libertades, oportunidades y potencialidades de los seres humanos, comunidades, pueblos y nacionalidades, y que garantiza el reconocimiento de las diversidades para alcanzar un porvenir compartido social de las personas, sus preferencias y gustos; y en torno a lo generacional, de quienes habitamos este momento y los que vendrán, que desde ya se busca garantizarle sus derechos.
Pronunciamiento de la Corte Constitucional
Dentro del ámbito jurídico constitucional, tenemos el derecho pretoriano y que la Corte Constitucional del Ecuador de manera reiterada en sus resoluciones viene refiriéndose a la salud, y señala “(…) esta Corte asegura que el derecho a la salud es un derecho fundamental e integral que no puede ser negado bajo ninguna circunstancia, (…). Por medio de este derecho, el Estado se ve obligado a garantizar el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas de salud, lo que implica además una importante lucha contra las desigualdades existentes en la sociedad (…)”. En este corolario tenemos que el derecho a la salud, normativamente en el Ecuador, se encuentra plenamente garantizado por la Constitución, que de manera palmaria fija las bases sobre las que se debe levantar este derecho humano, es visible como los asambleístas lo han pulido, tratando de encarrilar cada uno de los frentes en que debe construirse, sujetándola a principios concretos que la rigen, para garantizar su operatividad; destacándose la responsabilidad estatal.
En la Constitución Argentina tenemos que en su artículo 4210 se hace referencia a la protección de la salud, como producto de la relación de consumir bienes y servicios; hay que observar que se desprende como un derecho; si bien es cierto no lo abarca de manera directa como en el texto constitucional ecuatoriano, pero con detenimiento vemos que la salud, en sí, es un servicio brindado por el ente público y privado, y como tal está obligado a garantizar el derecho a la salud. En una declaración llana se refiere a la salud, dicen los argentinos que prefieren este tipo de constitución, antes que una muy específica y declarativa, como también hay quienes sostienen que esta ley fundamental, amerita cambios sustanciales, ya que es un instrumento que data de 1994.
Medicalización de la Salud
En estas primeras ideas, considero pertinente citar al Dr. Michel Foucault, quien realiza un análisis histórico sobre la medicalización, manifestando que “el problema fundamental no reside en la antimedicina contra la medicina, sino en el desarrollo del sistema médico y el modelo seguido por el «despegue» médico y sanitario de Occidente a partir del siglo XVIII.”. Además sostiene que la medicina moderna no es individual, sino una práctica social, y sólo uno de sus aspectos es individualista y valoriza las relaciones entre el médico y el paciente; y estructura a la medicina, en tres formas: la medicina del Estado, la medicina urbana, y la medicina de la fuerza laboral. Esta breve visión de la medicalización, nos sirve de base para adentrarnos en su estudio, y para ilustrar de mejor manera este trabajo, podríamos indicar, que la medicalización puede ser observada desde dos perspectivas; la primera como la califica la acepción inglesa commodification que significa asignar el carácter de “mercancía” a un bien o servicio, y la segunda desde la línea de querer integrar todos los aspectos de la vida, sean considerados, que pueden ser tratados por un médico.
Primera perspectiva de la Medicalización
En el mismo orden de ideas, pasaremos a referirnos a la salud desde la primera perspectiva, “los servicios de salud como una mercancía en una economía de mercado no favorece el mejoramiento de la salud y, por tanto, va en contravía de los esfuerzos para incrementar el desarrollo, pues existe una relación circular entre la salud y el desarrollo en la cual la primera condiciona el desarrollo y viceversa”; dentro de este sistema el Estado se encuentra obligado a prestar el servicio de salud, y así lo contempla el artículo 362 de la Constitución del Ecuador, en el que principalmente se reconoce la gratuidad del servicio de salud, sin embargo aproximadamente en los últimos 10 años, de manera indirecta en el caso de Ecuador, se ha venido prestando el servicio de salud pública y el del seguro social, a través del servicio de salud privado, en relación a que se deriva de manera despilfarradora, la atención médica a esta última; y descuidando o evitando, que exista un desarrollo en el sistema de salud.
Si bien es cierto, el costo de este servicio no lo asume de manera directa el paciente, pero esto no implica que no esté pagando por el servicio; ya que es el dinero del Estado y de los asegurados14, quienes a través de ingentes sumas de dinero, desembolsan su pago a la empresa privada. Según cifras de la Superintendencia de Compañías, los ingresos del sector de salud de empresas, ascendieron de 500 millones de dólares en 2008, a la significativa suma de 1007 millones en 2012, además durante el periodo 2007-2013 se evidenció un boom de 367 nuevos establecimientos de salud privados, 15 lógicamente la empresa privada recibió mayores recursos, sin que se verifique un crecimiento en las instituciones de salud estatales. Entre 2008 y 2015, el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social desembolsó al menos $ 3.269 millones a prestadores externos [empresas privadas], es decir, un pago de $ 34 millones mensuales durante 8 años.
Retomando el debate central, claro está que no estamos ante una privatización directa del servicio, sino ante una tercerización del servicio de salud, que a la postre resulta ser lo mismo y hasta peor, porque no existe un control riguroso, en el mecanismo de licitación para la asignación de la empresa prestadora del servicio; como tampoco en la calidad del servicio que esta brinda. Lo que se encuentra prohibido por la disposición constitucional del artículo 36718, y que a través de mecanismos administrativos se lo practica, con otras denominaciones.
Segunda perspectiva de la Medicalización
La segunda perspectiva en que se desarrolla la medicalización, al margen de la explicada en líneas anteriores, es cuando todas las dolencias físicas y psíquicas, que aquejan a la humanidad, pretenden ser cubiertas por la medicina, aun tratándose de ciclos de vida propios del pasar de los años sobre ésta. Si en un principio, nos ha sido difícil llegar a una definición de salud, pues lógicamente en este estadio, y sin lugar a dudas, ni que decir de la categoría enfermedad, que para la Organización Mundial de la Salud, OMS., representa:
“Alteraciòn o desviaciòn del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo, por causas en general conocidas, manifestada por síntomas y signos característicos, y cuya evolución es más o menos previsible”. Siendo así, no nos vamos a detener en este análisis, ya que hablar de la enfermedad, o de una enfermedad, se vuelve cada vez más complejo, toda vez que constantemente aparecen unas y otras sintomatologías, que tal vez son componentes de una misma enfermedad, y se encuentran divididos, para ser tratados de manera específica; diversificándose las enfermedades y fármacos para su tratamiento; lo que no sólo obedece a un desarrollo científico, sino a intereses de sus diferentes actores.
La medicalización de la salud, está contenida en lo que “el paciente puede pagar por lo que quiere que sea “salud”, (…) si el paciente puede pagar, se genera una especie de medicina “á la carte”, donde se le despliega un menú de opciones por las que paga cual “delivery”; el desarrollo del sistema médico, se direcciona a una promoción de enfermedades, y que el facultativo está descuidando su función de consejero y juramento de salvar vidas, invirtiendo a estatuirlo en la sociedad de consumo.
Conclusiones
La salud constituye un derecho humano primordial, del cual depende el ejercicio de los demás derechos; resulta importante llegar a consensuar una definición de salud universal, acorde a nuestro entorno actual; con la finalidad de establecer las bases, sobre las que debe de levantarse la estructura jurídica y estatal, generando una competencia positiva por parte del Estado, en su calidad de garante de este derecho.
En el Ecuador tenemos que el derecho de salud, se encuentra plenamente reconocido en su Constitución, podría señalarse que en el contexto normativo en el que se encuentra desarrollado, es adecuado para su operatividad; aunque como hemos visto, a pesar de tener una norma garantista, ésta no ha transitado de manera armónica con la política pública y la administración estatal, que aún no han logrado enfocarse, en alcanzar el máximo nivel de salud de los ecuatorianos, por el contrario ha estado direccionada al engrandecimiento de la empresa privada.
La medicalización desde sus dos bifurcaciones, constituye una metástasis que recae sobre el paciente –ciudadano, menos favorecido, que es el que tiene que afrontar económicamente los desbalances del servicio de salud, y que al ser concebida como un objeto de libre venta en el mercado, cada vez, se vuelve más inalcanzable por sus altos costos, sumado a la gran variedad de enfermedades, en que se abre el abanico de los distintos espacios de la vida, y que tienden a ser tratados desde la medicina, aunque no sea de su estricta competencia.
El funcionalismo del sistema de salud, debe dejar de ser dependiente de la empresa privada, como servidor adjunto a las entidades del Estado, y buscar un verdadero desarrollo salud-tecnología-infraestructura, que vaya afianzado a mantener el servicio de salud de manera permanente, y con estándares altos de calidad.
La salud pública, debe estar respaldada por una eficiente política sanitaria y de prevención, para no moverse en círculo, y arribar a mejorar el sistema de salud, evitando que se estanque y sea apenas un servicio mínimo.
Es necesario abrir espacios de diálogos para consolidar una plataforma por la salud y la vida, como se lo ha denominado actualmente, a lo cual añadiríamos la necesidad de un empoderamiento por parte de los ciudadanos, en las instituciones del Estado, y participar proactivamente en la toma de decisiones.
Para concluir, tenemos que es necesario el considerar al derecho de salud, como una rama independiente del derecho, como bien lo refiere Elian Pregno, ya que esta disciplina jurídica en sí misma, es extensa y darle esta cabida, ayudará a resolver de mejor manera, la problemática que afronta la salud, teniendo como eje transversal su categoría de derecho humano.
Autor: Ab. Jonathan Rodríguez Córdova
Bibliografía
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-Diario El Telégrafo, Los pagos del IESS a clínicas privadas crecieron 20 veces en 8 años. Recuperado en www.el telégrafo.com.ec/noticias/sociedad/4/el-iess-se¬reinventa. Visitado el 09-01-2017)
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