Registro Oficial

Registro Oficial No.863- Lunes 17 de Octubre de 2016 Suplemento

Lunes, 17 de octubre de 2016

Última modificación: Viernes, 09 de junio de 2017 | 18:34

 

Administración del Señor Ec. Rafael Correa Delgado

Presidente Constitucional de la República del Ecuador

Lunes, 17 de Octubre de 2016 (R. O. SP 863, 17-octubre-2016)

 

SUPLEMENTO

 

 

 

 

LEY ORGÁNICA

QUE REGULA A

LAS COMPANÍAS

QUE FINANCIEN

SERVICIOS

DE ATENCIÓN

INTEGRAL DE SALUD

PREPAGADA Y A

LAS DE SEGUROS

QUE OFERTEN

COBERTURA DE

SEGUROS DE

ASISTENCIA MÉDICA

 

 

 

 

CONTENIDO


 

REPÚBLICA DEL ECUADOR

ASAMBLEA NACIONAL

 

 

Oficio No. SAN-2016-1835

 

Quito, 13 de octubre de 2016

 

Ingeniero Hugo Del Pozo Barrezueta

Director Del Registro Oficial

En su despacho.-

De mis consideraciones:

 

La Asamblea Nacional, de conformidad con las atribuciones que le confiere la Constitución de la República del Ecuador y la Ley Orgánica de la Función Legislativa, discutió y aprobó el PROYECTO DE LEY ORGÁNICA QUE REGULA A LAS COMPAÑÍAS QUE FINANCIEN SERVICIOS DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD PREPAGADA Y A LAS DE SEGUROS QUE OFERTEN COBERTURA DE SEGUROS DE ASISTENCIA MÉDICA.

 

En sesión de 12 de octubre de 2016, el Pleno de la Asamblea Nacional conoció y se pronunció sobre la objeción parcial presentada por el señor Presidente Constitucional de la República.

 

Por lo expuesto, y, tal como dispone el artículo 138 de la Constitución de la República del Ecuador y el artículo 64 de la Ley Orgánica de la Función Legislativa, acompaño el texto de la LEY ORGÁNICA QUE REGULA A LAS COMPAÑÍAS QUE FINANCIEN SERVICIOS DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD PREPAGADA Y A LAS DE SEGUROS QUE OFERTEN COBERTURA DE SEGUROS DE ASISTENCIA MÉDICA, para que se sirva publicarlo en el Registro Oficial.

 

Atentamente,

 

f.) DRA. LIBIA RIVAS ORDOÑEZ,

Secretaria General.

 

REPÚBLICA DEL ECUADOR

ASAMBLEA NACIONAL

 

CERTIFICACIÓN

 

En mi calidad de Secretaria General de la Asamblea Nacional, me permito CERTIFICAR que la Asamblea Nacional discutió y aprobó el ?PROYECTO DE LEY ORGÁNICA QUE REGULA A LAS COMPAÑÍAS QUE FINANCIEN SERVICIOS DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD PREPAGADA Y A LAS DE SEGUROS QUE OFERTEN COBERTURA DE SEGUROS DE ASISTENCIA MÉDICA?, en primer debate el 4 de febrero de 2016; en segundo debate el 9 de junio, 26 de julio y 11 de agosto de 2016; y, se pronunció sobre la objeción parcial del Presidente Constitucional de la República el 12 de octubre de 2016.

 

Quito, 12 de octubre de 2016.

 

f.) DRA. LIBIA RIVAS ORDOÑEZ,

Secretaria General.

 

REPÚBLICA DEL ECUADOR

ASAMBLEA NACIONAL EL PLENO

 

CONSIDERANDO

 

Que, el Art. 3 de la Constitución de la República establece como deber primordial del Estado, garantizar sin discriminación alguna el efectivo goce de los derechos establecidos en la Constitución y en los instrumentos internacionales, en particular la educación, la salud, la alimentación, la seguridad social y el agua para sus habitantes;

 

Que, el Art. 32 de la Constitución consagra a la salud como un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos;

 

Que, para el ejercicio del derecho a la salud el mismo artículo establece que el Estado dictará políticas públicas en los ámbitos económico, social, cultural, educativo y ambiental; y garantizará el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva;

 

Que, conforme el inciso segundo del artículo 32 de la Constitución, la prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional;

 

Que, el artículo 52 de la Constitución determina el derecho de las personas a disponer de bienes y servicios de óptima calidad y a elegirlos con libertad, así como a una información precisa y no engañosa sobre su contenido y características; y, que la Ley establecerá los mecanismos de control de calidad y los procedimientos de defensa de las consumidoras y consumidores; y las sanciones por vulneración de estos derechos, la reparación e indemnización por deficiencias, daños o mala calidad de bienes y servicios, y por la interrupción de los servicios públicos que no fuera ocasionada por caso fortuito o fuerza mayor;

 

Que, el artículo 358 de la Constitución crea el sistema nacional de salud con la finalidad de lograr el desarrollo, protección y recuperación de las capacidades y potencialidades para una vida saludable e integral, tanto individual como colectiva, reconociendo la diversidad social y cultural y guiándose por los principios generales de inclusión y equidad social, y por los de bioética, suficiencia e interculturalidad, con enfoque de género y generacional;

 

Que, el artículo 359 de la Constitución determina que el sistema nacional de salud comprenderá las instituciones, programas, políticas, recursos, acciones y actores en salud; abarcará todas las dimensiones del derecho a la salud; garantizará la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en todos los niveles; y propiciará la participación ciudadana y el control social;

 

Que, el artículo 360 de la Constitución establece que el sistema nacional de salud garantice, a través de las instituciones que lo conforman, la promoción de la salud, prevención y atención integral, familiar y comunitaria, con base en la atención primaria de salud; articule los diferentes niveles de atención; y promueva la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas;

 

Que, de conformidad con el inciso primero del artículo 362 de la Constitución, la atención de salud como servicio público se prestará a través de las entidades estatales, privadas, autónomas, comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y complementarias. Los servicios de salud serán seguros, de calidad y calidez, y garantizarán el consentimiento informado, el acceso a la información y la confidencialidad de la información de los pacientes;

 

Que, es necesario que el poder público intervenga para controlar y regular un sector de actividad económica cuya demanda ha experimentado un crecimiento sostenido de prestadoras de servicios de salud y medicina prepagada y de usuarios o afiliados a dichos servicios; y, para desarrollar los principios y normas contenidas en los convenios y tratados internacionales sobre la materia;

 

Que, la Ley que regula las empresas privadas de salud y medicina prepagada, promulgada en el Registro Oficial No. 12, de 26 de agosto de 1.998, no desarrolla los principios establecidos en la Constitución vigente y evidencia vacíos en cuanto a los órganos de control y regulación del Estado competentes;

 

Que, como la salud es un derecho fundamental establecido en la Constitución, cuyo ejercicio le corresponde al Estado garantizar, es necesario dictar un nuevo cuerpo normativo para regular y controlar la constitución y funcionamiento de las compañías de medicina prepagada y para establecer requisitos legales para la prestación de dichos servicios, tutelando un justo equilibrio entre el legítimo interés empresarial y los derechos y garantías de los prestatarios de los servicios de medicina prepagada;

 

Que, es necesario un nuevo marco normativo para que se determine y delimite con claridad las competencias y facultades de regulación y control del Estado sobre las compañías prestadoras de servicios de salud, a través de los organismos públicos encargados de dicha regulación y control que constitucionalmente tienen capacidad para hacerlo, en los ámbitos societario y sanitario;

 

Que, es indispensable que la Ley contemple regímenes de faltas y sanciones administrativas en las que incurran las empresas prestadoras de servicios de medicina prepagada por incumplimiento de Ley, e instituya procedimientos para la

 

tramitación de los reclamos y recursos administrativos para la solución de controversias, para que el Estado pueda ejercer a plenitud su potestad de regulación y control;

 

Que, el derecho a la salud está considerado en nuestra Carta Magna como un derecho fundamental, por consiguiente, el poder público debe favorecer su pleno ejercicio por parte de los ciudadanos y ciudadanas;

 

Que, es necesario que las disposiciones de esta Ley guarden armonía con las contenidas en otros cuerpos legales como la Ley Orgánica de Defensa del Consumidor, Ley Orgánica de Discapacidades, Ley Orgánica de Salud, Ley Orgánica de Regulación y Control del Poder del Mercado, entre otras; y,

 

Que, el artículo 14, numeral 55 del Código Orgánico Monetario y Financiero, dispone que la Junta de Política y Regulación Monetaria y Financiera, podrá ejercer las demás funciones que le asigne la ley;

 

En ejercicio de las facultades establecidas en el numeral 6 del artículo 120 de la Constitución de la República, expide la presente:

 

 

LEY ORGÁNICA QUE REGULA A LAS

COMPAÑÍAS QUE FINANCIEN SERVICIOS DE

ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD PREPAGADA Y

A LAS DE SEGUROS QUE OFERTEN COBERTURA DE SEGUROS DE ASISTENCIA MÉDICA

 

CAPÍTULO I

NORMAS RECTORAS

 

Artículo 1.- Objeto.- La presente Ley tiene como objeto normar la constitución y funcionamiento de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada; regular, vigilar y controlar la prestación de dichos servicios para garantizar el ejercicio pleno de los derechos de los usuarios; fi jar las facultades y atribuciones para establecer y aprobar el contenido de los planes y contratos de atención integral de salud prepagada y de seguros en materia de asistencia médica; así como determinar la competencia para la aplicación del régimen sancionador y la solución de controversias.

 

Artículo 2.- Ámbito de aplicación.- La presente Ley es aplicable a todas las actividades que desarrollen, en cumplimiento de su objeto social, las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada; y a las inherentes a la cobertura de seguros de asistencia médica.

 

Artículo 3.- Principios Rectores.- Son principios para la aplicación de la presente Ley los de: legalidad, juridicidad, inclusión, equidad, precaución, igualdad, no discriminación, sostenibilidad, bioética, gradualidad, suficiencia, eficiencia, eficacia, transparencia, oportunidad, calidad, calidez, libre competencia, responsabilidad y participación.

 

Artículo 4.- Derechos.- Para el cumplimiento de esta Ley, el Estado garantizará el ejercicio de los siguientes derechos:

 

1- Vida.- Se privilegia la cautela del derecho a la vida en los términos previstos en la Constitución, por sobre cualquier otra consideración empresarial o mercantil y de modo integral al ser humano como eje central de la intervención del Estado, instituciones y personas involucradas, respecto de la atención de salud, financiada por las compañías controladas y reguladas en esta Ley.

 

2.- A la salud en el ámbito de la presente Ley.- Toda persona tiene derecho a la salud, a su ejercicio permanente, oportuno y sin exclusión, a recibir atención integral e integrada que procure su bienestar y mejore su calidad de vida y a acceder, entre otros, a servicios de promoción, prevención en sus diferentes ámbitos, diagnóstico, recuperación, rehabilitación, cuidados paliativos, de largo plazo, e inclusión social, respetando los derechos humanos y los principios de la bioética.

 

3- No discriminación y no estigmatización.- Las personas no serán discriminadas ni estigmatizadas por razón alguna para acceder mediante contratación a los servicios ofertados por las compañías reguladas y controladas por esta Ley.

 

4.- Atención integral.- Que incluya el enfoque bio-psico social, para la resolución de los problemas de salud de los usuarios, en los términos previstos en la ley.

 

5.- Libre asociación.- Se protege el derecho a la libre asociación para fomentar este tipo de actividades empresariales y la organización social de los usuarios.

 

6.- Libre empresa.- La Ley ampara el derecho a la libre empresa, bajo los principios de equidad contractual, calidad, eficiencia, eficacia, transparencia, oportunidad, competitividad, responsabilidad y participación.

 

7.- Debido proceso.- Los procesos en sede administrativa para la tramitación de reclamos y de determinación y sanción de faltas administrativas establecidas en esta ley, se tramitarán con estricta observancia de las garantías constitucionales del debido proceso.

 

8.- Derechos de los consumidores.- La Ley incorpora expresamente los derechos contemplados en la Ley Orgánica de Defensa del Consumidor.

 

Artículo 5.- Pertenencia al Sistema Nacional de Salud.- Las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y las de seguros que ofrezcan seguros con cobertura de asistencia médica, formarán parte del sistema nacional de salud, a cuyas políticas públicas estarán sometidas obligatoriamente.

 

 

CAPÍTULO II

CONSTITUCIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE LAS

COMPAÑÍAS QUE FINANCIEN SERVICIOS DE

ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD PREPAGADA

Y DE LAS DE SEGUROS QUE OFREZCAN

COBERTURA DE SEGUROS DE ASISTENCIA

MÉDICA

 

Sección Primera

Requisitos mínimos para la constitución de las

compañías que financien servicios de atención integral

de salud prepagada.

 

Artículo 6.- Especie de compañía.- Las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada se constituirán en el Ecuador y serán sociedades anónimas.

 

Artículo 7.- Objeto social.- El objeto social de esta especie de compañías será único y estará referido al financiamiento de los servicios de atención integral de salud prepagada, asumiendo los costos de los servicios de salud y prestaciones sanitarias contractualmente estipulados, en el ámbito de lo previsto en el artículo 15 de esta Ley. Por consiguiente no podrán establecerse otros fines sociales ajenos o distintos a aquel. Para el cumplimiento de ese único objeto social, las compañías podrán realizar toda clase de actos y contratos permitidos por la Ley, en uso de su capacidad como personas jurídicas.

 

Artículo 8.- Capital social mínimo.- El capital suscrito y pagado mínimos de las compañías cuyo objeto social sea el señalado en el artículo anterior, será de un millón de dólares de los Estados Unidos de Norteamérica (USD 1 000.000,00).

 

La Superintendencia de Compañías Valores y Seguros, podrá, mediante resolución debidamente motivada, incrementar el monto del capital suscrito y pagado mínimos. Para dicho incremento deberá considerar, obligatoriamente, elementos de ponderación que tengan en cuenta las características financieras de las compañías, de tal forma que se asegure la sostenibilidad del sector.

 

Artículo 9.- Plazo de duración del contrato social.- El plazo de duración del contrato social no podrá ser menor a cincuenta años.

 

Artículo 10.- Regímenes de solvencia, patrimonio, reservas técnicas y provisiones.- Las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada deben mantener, en todo tiempo, requerimientos de solvencia, sobre la base de patrimonio técnico, inversiones obligatorias, así como reservas técnicas constituidas y contabilizadas, calculadas por actuarios calificados, que comprenderán: reservas de servicios prestados y no reportados, reservas de servicios prestados y reportados; y, las demás que determine la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros. Las reservas antes referidas para efecto de deducciones del impuesto a la renta, tendrán el mismo tratamiento, límites y condiciones que las constituidas por las empresas de seguros y reaseguros, de conformidad con la Ley de la materia.

 

a.- Reservas de servicios prestados y no reportados.- Corresponde al monto reservado en el balance de las compañías para cumplir con el costo último total estimado de atender todas las reclamaciones derivadas de los eventos que habiendo ocurrido hasta el final del balance mensual o cierre de ejercicio económico, no han sido avisados. Adicionalmente, esta reserva debe incluir los ajustes de reserva derivados de eventos ocurridos y no suficientemente reportados.

 

b.- Reservas de servicios prestados y reportados.- Es el monto reservado para cumplir con el costo último total estimado de atender todas las reclamaciones de los servicios que han incurrido y han sido reportados.

 

Sección Segunda

Funcionamiento

 

Artículo 11.- Funcionamiento.- Para el desarrollo de sus actividades las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, y las que ofrezcan cobertura de seguros de asistencia médica, deberán obtener la respectiva autorización otorgada por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros, previo el cumplimiento de los requisitos de carácter societario, financiero y sanitario establecidos en las leyes, reglamentos, regulaciones y más normativa aplicable.

 

Artículo 12.- Fuentes de financiamiento.- Para el cumplimiento de su objeto social las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, tendrán las siguientes fuentes de financiamiento:

 

1.- Recursos propios provenientes de su capital social, utilidades y reservas;

 

2.- Aportes o cuotas de los afiliados; y,

 

3.- Empréstitos y más medios de financiamiento societario.

 

Se prohíbe utilizar recursos del Estado para financiar, subsidiar o participar en procesos de rescate financiero de este tipo de compañías.

 

Artículo 13.- Prestación de servicios.- Las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, y las de seguros que asuman directa o indirectamente o acepten y cedan riesgos en materia de salud, podrán ofertar servicios de salud que sólo podrán ser prestados por terceros prestadores de dichos servicios.

 

Artículo 14.- Oferta de servicios por otras compañías.- Las compañías o personas jurídicas que por su naturaleza jurídica o su objeto social, sean distintas a las reguladas en esta Ley, sólo podrán ofertar servicios de atención de salud prepagada, o seguros de asistencia médica, a través de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, de compañías de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica; o, de asesores productores autorizados por aquellas para gestionar y obtener contratos.

 

La Autoridad Sanitaria Nacional notificará a los respectivos organismos de Control el incumplimiento de lo previsto en este artículo, para los efectos sancionatorios correspondientes.

 

Artículo 15.- Financiamiento de servicios.- Las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, y las de seguros que ofrezcan cobertura de seguros de asistencia médica, deberán estar en capacidad de asumir los costos de los servicios de salud y prestaciones sanitarias contractualmente estipulados; y, de asumir directa o indirectamente o aceptar y ceder riesgos, con carácter resarcitorio o indemnizatorio, con sujeción a lo previsto en la Ley, respectivamente, en los ámbitos que a continuación se señalan, sin perjuicio de que la Autoridad Sanitaria Nacional pueda ampliar dichos ámbitos, por razones de política pública, en materia de salud.

 

1.- Prestaciones de prevención de la enfermedad sea ésta primaria, secundaria y terciaria, como aspecto fundamental que promueva el acceso universal a la salud, en los términos previstos en las estipulaciones contractuales y en esta Ley;

 

2.- Atención ambulatoria profesional en medicina general y en las diversas especialidades y sub - especialidades practicadas en los diferentes establecimientos de salud y en los domicilios cuando lo justifique el estado de salud del paciente o la imposibilidad de movilizarlo; que incluya diálisis y hemodiálisis entre otras atenciones, todas las derivaciones e interconsultas, insumos médicos, quirúrgicos y medicamentos que la detección, diagnóstico, tratamiento rehabilitación, cuidados paliativos y de largo plazo demanden para la atención integral de salud del paciente;

 

3.- Atención prehospitalaria que incluya transporte terrestre, aéreo o fluvial, legalmente autorizado, al que se pueda acceder dentro o fuera del país, de acuerdo con el plan contratado;

 

4.- Atención hospitalaria por indicación del profesional de la salud que atienda al paciente. Esta cobertura incluirá transporte, alimentación, habitación, visita médica, cuidados de enfermería, interconsultas profesionales, auxiliares de diagnóstico, complementarios y específicos, terapia intensiva, cirugía, medicamentos e insumos médicos, ayudas técnicas, apoyo psicológico, rehabilitación, cuidados paliativos y honorarios profesionales;

 

5.- Atención en casos de urgencia y emergencia médicas, así como el procedimiento de emergencia ambulatorio, hospitalario o médico quirúrgico, incluyendo todo el equipamiento, insumos y medicamentos necesarios;

 

 

6.- Atención de embarazos normales, de riesgo o complicados, controles prenatales, emergencias obstétricas, partos vaginales o por cesárea, con recién nacido a término, pre ? término o post término; complicaciones que se presentaren antes, durante y después del parto y alumbramiento, atención del recién nacido a término, pre término o post término, con atención en neonatología, atención perinatal, de manera integral y con asistencia de especialistas; atención en la unidad de cuidados intensivos y otros eventos que pudieren presentarse, tanto para la madre como para el recién nacido a término, pre término o post término, para lo cual se emplearán todos los procedimientos médicos necesarios, a fin de preservar la salud de la unidad madre ? hijo. Atención al recién nacido que padeciere de patologías congénitas, genéticas o hereditarias;

 

 

7.- Atención de enfermedades congénitas, genéticas y hereditarias, con cobertura total;

 

8.- Atención de enfermedades preexistentes, con la cobertura prevista en esta Ley;

 

9.- Atención de enfermedades crónicas, catastróficas, degenerativas y raras, de acuerdo con el plan contratado;

 

10.- Atención oncológica integral que incluya obligatoriamente cirugía reconstructiva y rehabilitación, de acuerdo al plan contratado;

 

11.- Trasplante de órganos, cuya atención y cobertura se sujetará a lo previsto en la Ley de la materia e incluirá obligatoriamente la atención y cobertura de las prestaciones que se deban dar al donante, las que correspondan a los procesos de pretrasplante, trasplante y post trasplante, las complicaciones médicas que se derivaren de dichos procesos; y, las de suministro de medicamentos, insumos, dispositivos médicos y demás necesarios para atender al donante y al receptor;

 

12.- Servicios de salud para personas con discapacidad, cuya atención y cobertura se sujetará a lo previsto en la Ley de la materia;

 

13.- Todo procedimiento diagnóstico y terapéutico de seguimiento y control posteriores a cada enfermedad o accidente atendido y referidos a especialidades y sub especialidades; incluyendo curaciones, rehabilitación, cuidados paliativos domiciliarios, y de largo plazo;

 

14.- Auxiliares de diagnóstico, complementarios y específicos, existentes, que pudieran crearse, incorporarse o estar disponibles a la fecha de la prestación, necesarios para la continuidad de la atención integral, solicitados por un prescriptor y de acuerdo con el plan contratado;

 

15.- Estudios anatomopatológicos, genéticos y para enfermedades congénitas, cuando éstos sean solicitados por un médico, para configurar apropiadamente el diagnóstico o evolución de una patología, con cobertura total;

 

16.- Acceso a medicamentos en cualquier farmacia autorizada por autoridad competente, cuyo costo será cubierto total o parcialmente, por las vías del pago directo o el reembolso, según el plan contratado, siempre que aquellos hayan sido recetados por un prescriptor;

 

17.- Atención de enfermedades psiquiátricas de base orgánica, determinadas por la Autoridad Sanitaria Nacional, de conformidad con el plan contratado;

 

18.- Prestaciones de salud dental, asesoría nutricional y consultas psicológicas, de conformidad con el plan contratado.

 

 

Los servicios y prestaciones antes referidos, deberán estar fundamentados en medicina basada en evidencia y en la oferta y tecnología sanitarias aprobadas y disponibles en el país o en el exterior, de acuerdo con el plan contratado y con cobertura en la forma prevista en esta Ley.

 

Sección Tercera

Cautela de derechos de los usuarios en casos de liquidación de las compañías

 

Artículo 16.- Cautela de derechos.- Durante la liquidación, sea esta voluntaria o forzosa, de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, no se celebrarán nuevos contratos y los que estuvieren en curso, continuarán vigentes hasta su vencimiento, para garantizar la continuidad de la cobertura, en cautela de los intereses legítimos de los usuarios; o, hasta que el titular, el Superintendente de Compañías, Valores y Seguros o el liquidador, según el caso, soliciten su resolución.

 

La cautela de derechos de los asegurados en el proceso de liquidación de las compañías de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, se amparará en lo previsto en el capítulo XII, del Título II, del Libro III del Código Orgánico Monetario y Financiero.

 

CAPÍTULO III

REGULACIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL

FACULTADES Y ATRIBUCIONES

 

Artículo 17.- Regulación, vigilancia y control a cargo de la Superintendencia de Compañías Valores y Seguros.- La Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros tendrá las siguientes facultades de vigilancia y control respecto de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica:

 

1.- Vigilancia y control societario, financiero y contractual no sanitario, de conformidad con lo establecido en la Ley de Compañías, Código Orgánico Monetario Financiero, esta Ley, y los reglamentos, resoluciones y más normativa vigente. La Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros realizará inspecciones concurrentes de carácter periódico a las compañías para verificar el cumplimiento de lo previsto en este numeral;

 

2.- El control del cumplimiento de las resoluciones dictadas por la Junta de Política y Regulación Monetaria y Financiera, en base a lo dispuesto en esta Ley y en el Código Orgánico Monetario y Financiero, para las compañías de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica;

 

3.- Regulación y aprobación, en forma previa a su comercialización, de los planes, programas y modalidades para la prestación de los servicios de atención integral de salud prepagada y de cobertura de seguros de asistencia médica, incluidos los que se oferten en el país para coberturas internacionales, así como para la modificación de aquellos;

 

4.- Determinación en los contratos y pólizas tipo y sus anexos, de condiciones y cláusulas obligatorias, e identificación de cláusulas que se consideraren abusivas;

 

5.- Sustanciar y dirimir en sede administrativa los reclamos que surjan de la aplicación de los contratos para el financiamiento de servicios de atención integral de salud prepagada y de seguros de asistencia médica;

 

6.- Para los casos previstos en esta Ley, sustanciar los procesos de disolución y liquidación voluntaria o forzosa de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica;

 

7.- Ejercer competencia para la determinación y sanción de las faltas administrativas previstas en esta Ley; y,

 

8.- Las demás previstas en la Ley.

 

Artículo 18.- Control y regulación a cargo de la Autoridad Sanitaria Nacional.- En materia sanitaria, la Autoridad Sanitaria Nacional, conforme con lo dispuesto en la Ley Orgánica de Salud, ejercerá la regulación y control de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, de las compañías de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, y la prestación de dichos servicios.

 

La regulación y control previstos en el inciso anterior se efectuarán en los siguientes ámbitos de acción:

 

1.- Regulación y control de la oportunidad, eficiencia y calidad de las prestaciones sanitarias, ofertadas por los prestadores de salud que tengan relación contractual con las compañías reguladas por esta Ley;

 

2.- Regulación y control de la calidad de los servicios sanitarios que se presten a través de plataformas tecnológicas u otros medios informáticos;

 

3.- Aprobación de periodos de carencia, aplicables para cada uno de los planes programas y modalidades, y de la modificación de aquellos;

 

4.- Dictar y ejercer el control de los lineamientos y términos de referencia que aseguren la suficiencia, eficiencia y eficacia de las prestaciones de salud;

 

5.- Emitir los dictámenes obligatorios en materia sanitaria previstos en esta Ley para la solución de controversias respecto de la aplicación y cumplimiento de los contratos; y,

 

6.- Ejercer competencia para la determinación y sanción de las faltas administrativas previstas en esta Ley.

 

La Autoridad Sanitaria Nacional efectuará inspecciones concurrentes de carácter periódico a las compañías para verificar el cumplimiento de lo previsto en este artículo.

 

CAPÍTULO IV

DE LOS PLANES, PROGRAMAS, MODALIDADES, CONTRATOS Y PÓLIZAS

 

Sección Primera

De los planes, programas y modalidades

 

Artículo 19.- Planes y programas.- Todos los planes y programas de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, deberán contener el detalle de prestaciones cubiertas, sus contenidos, alcances y límites; y, garantizar a los usuarios el acceso efectivo a los servicios de salud: ambulatorio, prehospitalario, hospitalario y de urgencias y emergencias médicas, con las prestaciones integrales para la prevención, diagnóstico, tratamiento clínico o quirúrgico, incluyendo los auxiliares de diagnóstico, complementarios y específicos requeridos, rehabilitación, cuidados paliativos institucionales o domiciliarios, necesarios según la condición de salud del paciente, por ciclo de vida, edad y sexo, de acuerdo con el plan contratado.

 

Artículo 20.- Cobertura en razón de las personas.- Los planes y programas deberán ofrecer cobertura en razón de las personas ya sea como titulares, beneficiarios, dependientes o asegurados, para que reciban a cambio de una cotización, aportación individual o prima, cuyo monto dependerá del plan contratado, las prestaciones y beneficios oportunos y de calidad proporcionados por profesionales de la salud, establecimientos de salud, o de dispensación de medicamentos y dispositivos médicos. Podrán ser considerados como beneficiarios o asegurados de un plan o programa de servicios de atención integral de salud prepagada y de seguros con cobertura de asistencia médica, toda persona, que tenga con el solicitante o el titular, relación laboral, conyugal, de unión de hecho, o de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad.

 

Se prohíbe toda clase de exclusiones en razón de etnia, lugar de nacimiento, edad, sexo, identidad de género, identidad cultural, estado civil, idioma, religión, ideología, filiación política, pasado judicial, condición socio-económica, condición migratoria, orientación sexual, estado de salud, portar VIH, discapacidad, diferencia física; ni por cualquier otra distinción, personal o colectiva, temporal o permanente, y por lo tanto no se admitirán como criterio de rechazo de cobertura, suscripción o renovación de los contratos.

 

Artículo 21.- Requisitos formales.- Los planes y programas ofertados deberán estar redactados en idioma castellano, de modo que el consumidor tenga acceso a información adecuada, veraz, clara, oportuna, completa y precisa acerca del alcance y los límites de todas y cada una de las prestaciones ofertadas, montos de cobertura, tarifario aplicable, modalidad a utilizarse, sus características, calidad, condiciones de contratación y demás aspectos relevantes de los mismos. Los planes y programas no contendrán términos ambiguos, ambivalentes o que puedan conducir a equívocos.

 

La información que reciba el consumidor sobre los planes y programas deberá incluir el contrato tipo aplicable a cada plan o programa y sus anexos, aprobados por la Autoridad Sanitaria Nacional, para asegurar su pleno conocimiento.

 

 

Los planes y programas aprobados podrán ser difundidos en otros idiomas oficiales de relación intercultural.

 

Artículo 22.- Modalidades.- Las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, mediante un sistema organizado de financiamiento, en virtud del pago de cotizaciones, aportaciones individuales, cuotas o primas, podrán ofrecer, prestaciones sanitarias o coberturas de seguros de asistencia médica a través de modalidades abiertas, cerradas o mixtas, de modo que el usuario o asegurado tenga la posibilidad de escogitamiento de cualquiera de aquellas. En ningún caso las compañías podrán ofrecer exclusivamente la modalidad cerrada.

 

1.- Modalidad Abierta.- Para efectos de esta Ley se entenderá como modalidad abierta aquella por la cual el usuario, a su elección, recibirá atención sanitaria a través de terceros prestadores no relacionados con las compañías ofertantes, sean éstos personas naturales o jurídicas.

 

2.- Modalidad Cerrada.- Para efectos de esta Ley se entenderá como modalidad cerrada, aquella por la cual el usuario recibirá atención sanitaria únicamente a través de prestadores de servicios de salud relacionados con las compañías financiadoras en los ámbitos comercial o de integración societaria.

 

3.- Modalidad Mixta.- Para efectos de esta Ley se entenderá como modalidad mixta, aquella por la cual el usuario recibirá atención sanitaria mediante la combinación de las modalidades abierta y cerrada.

 

Sección Segunda

De los Contratos

 

Artículo 23.- Contratos.- Los contratos que se celebren al amparo de esta Ley, deberán estar escritos en idioma castellano y en otros idiomas ancestrales oficiales de relación intercultural, a solicitud del usuario; estar redactados de manera clara, de modo que sean de fácil comprensión para el usuario y con caracteres tipográficos fácilmente identificables y legibles. Los contratos no contendrán términos ambiguos, ambivalentes o que puedan conducir a equívocos respecto del servicio que se contrate. La falta de claridad en los textos del contrato producirá el efecto de vicio del consentimiento.

 

En los contratos que suscriban las compañías reguladas por esta Ley, intervendrán por un lado, quien ejerza la representación legal a nombre de las compañías reguladas por esta Ley; y, por otro, el titular del contrato, sea persona natural o jurídica, por sus propios y personales derechos, o por los que represente individual, grupal, empresarial o corporativamente y a nombre de las personas que consten como dependientes, usuarios, afiliados, beneficiarios o asegurados. Para efectos de presentación de quejas, reclamaciones y acciones judiciales, los usuarios, dependientes, afiliados, beneficiarios o asegurados, tendrán plena capacidad para ejercerlas, en defensa de sus propios y personales derechos.

 

Su estructura y contenidos se sujetarán a las cláusulas obligatorias aprobadas por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros para las prestaciones de salud que cubran dichos contratos; y, en todo lo que sea aplicable, a lo previsto en la Ley Orgánica de Defensa del Consumidor, en lo atinente a protección contractual.

 

Artículo 24.- Objeto del contrato.- El objeto de los contratos de prestación de servicios de atención integral de salud prepagada, contendrá la obligación del financiamiento, el detalle de las prestaciones de salud materia de la contratación aprobadas por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros, sus contenidos, alcances y límites.

 

El objeto deberá además contener el detalle de las prestaciones sanitarias sujetas a la modalidad de copago; y los porcentajes que le corresponde cubrir a cada parte contratante; así como establecer los requisitos documentales necesarios para que se produzcan los reembolsos de los pagos realizados por el usuario; el plazo para que se cubran dichos reembolsos, según el porcentaje contractual atribuido a la compañía, que en ningún caso podrá exceder de sesenta días.

 

Los contratos de seguro que celebren las compañías de seguros que oferten cobertura de asistencia médica se someterán a las normas que sobre la materia contiene la legislación vigente.

 

 

Artículo 25.- Condiciones comunes.- Los contratos para el financiamiento de prestaciones de servicios de atención integral de salud prepagada y de seguros con cobertura de asistencia médica, contendrán las condiciones comunes de carácter general, y de carácter sanitario. Sin perjuicio de lo señalado en este artículo, las compañías de seguros que oferten seguros con cobertura de asistencia médica, están sujetas a las disposiciones del Código Orgánico Monetario Financiero y más legislación vigente.

 

 

Artículo 26.- Condiciones generales.- Serán condiciones generales las siguientes:

 

1.- Responder a normas de igualdad y equidad entre las partes contratantes;

 

2.- Señalamiento taxativo de la documentación indispensable para que operen las prestaciones y contraprestaciones tanto de carácter sanitario, como de carácter económico;

 

3.- Inclusión de cláusulas relativas a la solución de controversias, en la forma prevista en la Ley;

 

4.- Señalamiento taxativo de causales para la terminación anticipada de los contratos que se originen en los incumplimientos de las obligaciones contractuales tanto de la compañía como del afiliado o asegurado, observando estrictamente la Ley Orgánica de Defensa del Consumidor;

 

5.- Otras que determinen los organismos de control y regulación, de conformidad a lo establecido en esta Ley, Ley de Compañías, Código Orgánico Monetario y Financiero y demás normativa aplicable.

 

Se tendrá por no escrita toda estipulación contractual que contradiga las disposiciones previstas en las leyes, las de los contratos tipo y sus anexos aprobados por la Autoridad Sanitaria Nacional.

 

Artículo 27.- Condiciones de carácter sanitario.- Serán condiciones de carácter sanitario, las siguientes:

 

1.- Ceñir su contenido en cuanto a prestaciones sanitarias a lo establecido en esta Ley, la Ley Orgánica de Salud, reglamentos y más normativa expedida por la Autoridad Sanitaria Nacional.

 

2.- El detalle expreso de las exclusiones y no coberturas deberá constar en los anexos del contrato, que serán ampliamente difundidos, conocidos, aceptados y suscritos por el titular del contrato. En ningún caso deben constar como exclusiones las condiciones médicas preexistentes determinadas y registradas de manera unilateral por las compañías.

 

3.- Se prohíben estipulaciones contractuales, que regulen o pretendan regular la duplicidad de amparo, u otras de la misma naturaleza, bajo cualquier denominación, que tengan como propósito limitar de cualquier forma el cumplimiento de las obligaciones contractuales, principalmente en materia de financiamiento de la atención integral de salud prepagada y de cobertura de riesgos, para las compañías de seguros.

 

Los contratos de seguro que oferten coberturas de asistencia médica se regularán, en lo que corresponda, por las normas de esta Ley, por las disposiciones del Código Orgánico Monetario y Financiero y demás normativa aplicable.

 

Artículo 28.- Plazo.- El plazo de los contratos para el financiamiento de servicios de atención integral de salud prepagada, no podrá ser menor a un año calendario renovable.

 

Artículo 29.- Precio.- El precio que se fi je en los contratos guardará conformidad con las notas técnicas y estudios actuariales aprobados por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros con el soporte técnico de la Autoridad Sanitaria Nacional.

 

Tanto las notas técnicas, cuanto los estudios actuariales serán elaborados por actuarios independientes de las compañías controladas, debidamente calificados por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros.

 

El precio previsto en el contrato será pactado en moneda de curso legal y su revisión se sujetará a lo que establezca la correspondiente nota técnica aprobada, tomando en consideración la totalidad de afiliados de cada plan y el grupo etáreo al que pertenezcan. En ningún caso la revisión o el incremento del precio podrá basarse en siniestralidad individual. En los planes empresariales, grupales y corporativos, la revisión del precio se realizará de común acuerdo entre las partes.

 

Se prohíbe expresamente a las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, o de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, efectuar incrementos del precio de manera unilateral mientras transcurra el plazo estipulado en el contrato.

 

Artículo 30.- Cláusulas contractuales obligatorias.- Todos los contratos para el financiamiento de servicios de atención integral de salud prepagada, así como los de seguros con cobertura de asistencia médica deberán contener en favor de sus afiliados y asegurados, las siguientes cláusulas obligatorias:

 

1.- Enfermedades crónicas y catastróficas sobrevinientes a la contratación.- Establecer como obligación contractual la prohibición de incrementos adicionales a las tarifas o primas de los planes contratados, ante el aparecimiento de enfermedades crónicas y catastróficas, sobrevinientes a la contratación y de negar la renovación de los contratos por dichas causas.

 

2.- Atención de la emergencia médica.- Cubrir el financiamiento para la atención de toda emergencia médica, hasta el monto de la cobertura contratada, al momento del requerimiento efectuado por el prestador del servicio de salud. En este caso la atención deberá prestarse obligatoriamente en cualquier establecimiento de salud. Si el usuario no está en condiciones de ser trasladado a un establecimiento de salud, podrá solicitar en el lugar donde se encuentre, la presencia de un servicio de atención de emergencias médicas ambulatorias.

 

3.- Tarifa cero.- Los afiliados y asegurados, deberán recibir obligatoriamente, con cargo a la tarifa contratada, prestaciones de prevención primaria, que deberán ser determinadas y reguladas por la Autoridad Sanitaria Nacional.

 

4.- Otras que determine la Autoridad Sanitaria Nacional.

 

Artículo 31.- Terminación Anticipada de los contratos.- Las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, no podrán unilateralmente dar por terminado un contrato, salvo lo dispuesto en el artículo 38 numeral 3, o por incumplimiento de las contraprestaciones económicas por parte del titular, dicha causal se configurará con el impago de tres meses consecutivos, y la notificación por escrito por parte de la compañía al titular del contrato, durante el periodo de mora, la compañía, previa notificación al usuario, podrá suspender el financiamiento para la cobertura de las prestaciones contratadas, excepto para la que corresponda a emergencia médica, hasta cuando se produzca el pago de las cuotas adeudadas.

 

En lo relativo a la terminación unilateral del contrato por parte del titular, se estará a lo previsto en la Ley Orgánica de Defensa del Consumidor.

 

El fallecimiento del titular en el caso de persona natural o la extinción en el caso de persona jurídica, no producirá la terminación anticipada del contrato.

 

En el caso de personas naturales, las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, están obligadas a mantener todas y cada una de las coberturas del plan contratado, en favor de los usuarios, dependientes y beneficiarios contractuales, por el período de un año, contado a partir de la fecha del deceso, sin que éstos estén en la obligación de pagar contraprestación económica alguna.

 

En el caso de extinción de persona jurídica, las compañías están obligadas a mantener las condiciones del contrato corporativo o empresarial, siempre y cuando, dentro de los 30 días siguientes, al menos el ochenta y cinco por ciento de los usuarios, dependientes y beneficiarios contractuales, de común acuerdo, mediante instrumento notariado manifiesten su voluntad de permanecer al amparo de los derechos y obligaciones contractuales originarios, por el plazo de dos años, contado a partir de la fecha de extinción de la persona jurídica, para el efecto el compromiso deberá incluir la obligación del pago de las contraprestaciones económicas pactadas.

 

Artículo 32.- Restablecimiento de vigencia de los contratos.- Producida la terminación anticipada de un contrato, por decisión unilateral del titular del mismo, éste podrá, por una sola ocasión, solicitar a la compañía, el restablecimiento de su vigencia, con las mismas condiciones originarias, dentro de los tres meses posteriores a dicha terminación, debiendo cumplir, si fuere el caso, con las contraprestaciones económicas correspondientes.

 

Para que opere el restablecimiento de vigencia de los contratos referidos a planes corporativos, empresariales y grupales, las partes contratantes deberán acordar expresamente dicho restablecimiento, en los términos constantes en el acuerdo que se suscriba para el efecto.

 

Artículo 33.- Prohibiciones expresas.- Se prohíbe a las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, negarse a celebrar un contrato o renovarlo por razón de enfermedades preexistentes, condición o estado actual de salud, sexo, identidad de género o edad.

 

Se prohíbe también a las aludidas compañías modificar las condiciones de los contratos para el financiamiento de prestaciones de salud y de los de seguros de asistencia médica, para disminuir, restringir o eliminar la cobertura contratada, por el hecho de que los usuarios o asegurados cumplan o tengan determinada edad, siempre que dichos contratos posean una continuidad mínima previa de cinco años. En ningún caso se admitirán cambios o modificaciones anteriores para eludir lo dispuesto en este inciso.

 

 

Se prohíbe a las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y a las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, establecer períodos de carencia superiores a sesenta días, en los contratos individuales que contengan cobertura de atención de maternidad. El período de carencia se contará a partir de la fecha de suscripción del contrato y podrá ser reducido, en virtud del acuerdo libre y voluntario de las partes. Si el embarazo se produjere durante el período de carencia, las mujeres embarazadas recibirán cobertura de atención prenatal, con cargo al precio y condiciones establecidos en el contrato original

 

Artículo 34.- Preexistencias.- Se considerará preexistente cualquier enfermedad, patología o condición de salud, que haya sido conocida por la o el usuario, beneficiario, afiliado, dependiente o asegurado y diagnosticada médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación de la o el beneficiario.

 

Las condiciones de cobertura de asistencia médica o de salud para las personas con discapacidad se sujetarán a lo previsto en la Ley de la materia y más normativa vigente.

 

En los contratos individuales que suscriban las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, y las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, las enfermedades preexistentes debidamente declaradas, recibirán obligatoriamente cobertura, por un monto anual de veinte (20) salarios básicos unificados del trabajador en general, dicha cobertura aplicará después de un período de carencia de veinticuatro (24) meses, contado a partir de la fecha de suscripción del respectivo contrato. El monto de cobertura podrá ser ampliado y el período de carencia reducido, en virtud del acuerdo libre y voluntario de las partes.

 

Los contratos empresariales, corporativos y grupales, recibirán cobertura total o parcial para dichas enfermedades, siempre que dicha cobertura haya sido acordada libre y voluntariamente entre las partes; cuando la cobertura contratada sea total no se ad

 

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